治療食道癌的中藥小方法

治療食道癌的中藥小方法

目的觀察強直性肌營養不良(dm)臨床典型或可疑的患者并符合分子診斷標準的25例患者中白內障發病率、特點及與強直性肌營養不良蛋白激酶(mtpk)基因中ctg三核苷酸(c-胞嘧啶、t-胸腺嘧啶、g-烏嘌呤)重復次數的關系。方法裂隙燈檢查受檢者晶狀體情況，長模板擴增tmpcr法檢測19q13.2-3位點上蛋白激酶基因(mtpk)3，端非翻譯區上ctg三核苷酸重復次數，并比較白內障與ctg重復次數的關系。結果13例臨床典型的dm患者及另13例可疑dm個體中12例從臨床及分子診斷方面皆確診為dm患者，其中17例雙眼對稱性白內障(68%)，主要為點狀及蘭色點狀白內障。17例有白內障的dm患者中，其中7例白內障是dm的唯一臨床體征，他們的ctg重復次數均高于ctg正常值，符合dm分子診斷標準，這7例中1例ct重復次數異常早于白內障的發生。結論dm的白內障發病率較高，在dm家系中，當白內障是dm唯一臨床體征時，分子檢測有直接診斷dm的作用。

dm是成人中較多見的肌營養不良，呈常染色體顯性遺傳，發病率為1/7000-1/8000［1～3］，常見進行性肌無力，肌萎縮及肌強直的主要特點。此病也可多系統受累，如白內障、心律不齊、平滑肌受累、腦變性、精神遲鈍、智能降低、睡眠過多、異常的葡萄糖反應及麻醉的危險度增加。男性可有額部早禿、睪丸萎縮，女性卵巢功能不全等。dm遺傳位點在19q13.2-3上一個公認依賴蛋白激酶camp基因3，端非翻譯區，ctg三核苷酸重復次數的擴增與不穩定發生動態突變，而引起發病。

我們在1996年～1998年研究3個dm家系共37名受檢者中，dm臨床典型或可疑的患者并符合基因診斷標準的25例患者的mtpk基因的ctg重復次數與他們的白內障關系。

1對象與方法

1.1研究對象3個dm家系(家系1系譜見圖1)共37名受檢者，男18例，女19例，年齡7～76歲(平均27.76±10.15歲)，按照dm臨床診斷標準［4，5］：其中13例符合dm：肢體無力及肌強直13例，胸鎖乳突肌及/或面肌萎縮9例，白內障10例，禿頂或發少6例，小睪丸1例。另13例臨床有部分或輕度的dm癥狀與體征屬可疑dm個體：4例輕度的雙手握緊不易松手，伴肌電圖上可見強直電位；1例emg強直性放電，但無dm其他癥狀與體征；7例早期白內障及1例不孕癥。余11名為正常個體。

1.2mtpk基因中ctg重復次數的測定材料：正向引物：5，-gaa ggg tcc ttg tag ccg ggaa-3，，反向引物：3，-cag agc agg gcg tca tgc aca-3，，tag dna 聚合酶(expand tm long template pcr system)購自boehriwger mannheim公司)。方法：外周血按常規法提取基因組dna。pcr擴增反應體積為25μl，內含1.75mmol/l mgcl2，20μm dntp，500nm引物，0.5μg模板dna，1μ tag dna聚合酶。在94℃預變性6分鐘后，進入循環，循環條件為94℃30秒，55℃ 1分鐘，72℃ 2分鐘，35個循環，最后在72℃延伸10分鐘。10μl pcr產物上樣于1%瓊脂糖凝膠電泳(含eb)，恒壓5v/cm，電泳30分鐘分離，紫外線透射下拍照。ctg重復次數=產物大小(bp)-199/3。

1.3抽血同時所有受檢者均由有經驗的固定的眼科醫生在充分散瞳情況下進行裂隙燈檢測。有部分患者在2年內重復眼科及其他檢查。

2結果

2.1ctg重復次數檢測結果(家系1 dna檢測結果見圖2)13例臨床確診dm患者的ctg重復次數190-3350次，另13例臨床可疑dm個體中12例ctg重復次數60-3150次，上二組共25例ctg重復次數＞37次，符合dm基因診斷標準［5］。另一可疑個體ctg重復次數(見圖1中個體ⅱ2）為13次，且臨床僅為不孕癥，屬正常個體［5］。11名無癥狀的個體中有10名ctg重復次數在5～30次，即ctg重復次數＜37次，基因診斷正常個體［5］。但家系1中一個無癥狀個體(圖1中個體ⅲ7)的ctg重復次數為175次，此個體屬可疑的dm患者［5］。

2.2白內障檢查情況及與ctg重復次數關系在有dm典型及可疑臨床癥狀并符合dna診斷標準的25例患者中，裂隙燈發現晶狀體混濁為17例，其陽性率為68%。17例白內障的dm患者ctg重復次數為2380±80.24次，8例未出現白內障的dm患者ctg重復次數為2298±105.23個，經t檢驗p＞0.05。

在17例白內障中，年齡9～45歲(平均29.26±13.45歲)。10例點狀白內障在后極部囊下出現塵埃或點狀混濁，其中夾雜著有棱角的紅綠色結晶，混濁部與囊皮之間隔以透明窄帶。7例蘭色點狀白內障混濁(或少見片狀)，呈蘭色的灰白混濁，散布在周邊皮質深層。家系2 7名患者中有6名白內障均為家系中較大一代的病情較輕的dm患者(39～45歲)。本文25例患者中7名僅表現為白內障，無dm其他癥狀及體征。如家系1個體ⅲ3、ⅲ8、ⅳ1分別在12、19及9歲時首先發現白內障，無視力障礙，他們的ctg重復次數均高達3000次，個體ⅳ1在7歲接受調查時，雙眼裂隙燈檢查陰性，因末梢血dna檢查示ctg重復次數為3100次，在2年后又接受眼科檢查，卻出現早期白內障。家系1圖上個體ⅱ9，45歲女性，在25歲時不能清楚的看報紙，以后進行性視力降低，45歲先后行雙側白內障手術，ctg重復次數3350次。家系2及3共有3名可疑年輕dm個體(19～31歲)僅表現為白內障，且ctg重復次數為230～380次。

3討論

1911年greenfield認識到dm與白內障有關，眾所周知白內障是dm常見的癥狀，有人報道由肌電圖提示dm臨床診斷的敏感性39%，而眼科白內障高達97.5%，本文dm患者中白內障發病率68%，低于國外報道，可能加強dm家系白內障的隨訪有助于提高其檢出的敏感性，如家系1個體ⅳ1在開始接受調查時作眼科檢查陰性，同時接受敏感準確的可檢出大分子的dm個體長模板擴增tmpcr法［6，7］的分子檢測，該個體末梢血dna中ctg重復次數為3100次，2年后又作裂隙燈檢查發現早期白內障。這一結果也說明個體ⅳ1ctg重復次數異常擴增出現在白內障前，此現象提示分子檢測的敏感性可能比眼科檢查高。正常人ctg重復次數≤37次，患者＞37次，在ctg重復次數超過37次時mtpk基因非常不穩定，基因極易發生動態突變［8］，造成多系統受損。19號染色體上mtpk基因的ctg重復次數檢測，目前用此分子檢測直接診斷dm［8～10］，本文有白內障dm患者及無白內障dm患者的ctg重復次數無明顯差異，也就是白內障癥狀是否出現與ctg重復次數大小無關。家系2中有6名白內障的dm患者是病情較輕的年齡較大的一代，與國外一些作者報道相同。

本文7例白內障是dm首發并是唯一的臨床癥狀與體征，裂隙燈下表現為點狀或蘭色點狀白內障，他們的mtpk基因中ctg重復次數均＞37次，有的甚至高達3000次以上，如圖中個體ⅲ3、ⅲ8、ⅳ1及ⅱ9則分子診斷dm。白內障可以是該病唯一很輕的癥狀，僅表現為白內障個體的ctg重復次數異常擴增是僅有白內障的dm患者作為分子診斷dm的基礎［11］，對他們的確診有重要的價值，分子檢測有直接診斷dm的價值，并可以是白內障僅作為dm唯一臨床體征的重要依據［11］。這7名僅有白內障個體經臨床及基因檢測均確診dm。結果也說明白內障的檢出對dm診斷的重要性。一些家系可通過白內障相連，如家系1個體ⅱ9，年齡25歲時發現點狀白內障，其ctg重復次數高達3000次，45歲時雙眼白內障先后手術。該家系第三及第四代親屬分別在12、19及9歲時發現白內障，發現時無明顯視力障礙及dm其他癥狀與體征，該家系白內障發病年齡明顯提前，早現現象明顯，與kidd［11］提出dm家系中白內障存在逐代嚴重，逐代早發的早現現象的結果一致。1918年fieischer證實白內障可發生在數代并出現在dm完全表現之前與本文結果相同，他還認為本病晶狀體變化有其特異性，裂隙燈見到點狀白內障及蘭色點狀白內障等變化常出現在視覺障礙之前，也與本文結果相同。裂隙燈檢查有特異性的晶狀體點狀或蘭色點狀混濁已成為dm患者及癥狀前患者確診及檢出的主要方法之一。家系1中經分子診斷為可疑dm個體或許以后會出現白內障或其他dm癥狀與體征。目前由于分子檢測較昂貴，kidd提出在檢測dm新家系時，可用選擇性白內障掃描有助檢出dm患者